Fiche d’inscription pour la crèche les Mini-Pouss. Pour inscrire votre enfant, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous. 1 Votre Famille2 Personnes autorisées et santé de votre enfant3 Autorisations et signature Information importanteAvant de remplir cette fiche, vous avez au préalable fait une demande d'inscription écrite (mail ou courrier) à la crèche et vous avez reçu une réponse positive.EnfantNom*Prénom*Date de naissance* FamilleChef de famille*ConjointAdresse* Rue Ville Code postal *Téléphone papaTéléphone mamanDomicile Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Email* Employeur*N° alloc / MSA Personnes autorisées à venir chercher votre enfant*Nom et prénomTéléphoneLien de parenté Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Médecin*Nom et prénomAdresseTéléphone Vaccins*Nom du vaccinDate du vaccin Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Observations médicales AutorisationsTraitement en cas de fievre*OUINONNous, autorisons le personnel de la garderie à prescrire un traitement antipyrétique (paracétamol) à notre enfant en cas de fièvre supérieure à 38°C. Mesures d'urgence*OUINONNous autorisons le personnel à prendre des mesures d’urgence nécessaires concernant la santé de notre enfant : (hospitalisation, SAMU, pompiers). Sorties*OUINONNous autorisons le personnel à sortir notre enfant de l’enceinte de l’établissement pour les ballades extérieures de la structure. Droit à l'image*OUINONj’autorise ou je n’autorise pas l’ABE à prendre des photos ou des films de mon enfant dans le cadre des activités du service de garde. Elles pourront être exploitées sur les documents internes à l’association, pour parution dans la presse ou toute autre utilisation (affiches, illustrations, site internet de l’ABE), ou sur les lettres des Belleville (Belleville infos mairie). Cette autorisation est valide pour le temps que mon enfant fréquentera les services de garde de l’ABE.Abonnement à nos newslettersMa première listeGardons le contact. Pour ne pas rater les news, abonnez vous aux newsletter qui vous intéressent. Pour cela rien de plus simple, sélectionnez les newletter souhaitées, validez le formulaire et vous serez abonnés.SIGNATURENom et prénom du signataire*SignatureApposez votre signature à l'aide votre souris ou de votre doigt si vous utilisez un écran tactile.Date de la signature* CaptchaRecopiez les caractères de l'image dans le champs prévu. Cela nous permet de nous assurez que vous n’êtes pas un robot. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
