Fiche sanitaire de liaison 1 Votre Famille2 Personnes autorisées et santé de votre enfant3 Autorisations et signature EnfantNom et prénom de l'enfant*Date de naissance* Responsables de l'enfantN° allocataire CAFSituation FamillialeFamille mono-parentale OUI PèreNom et Prénom du Père*Adresse* Rue Ville Code postal *TéléphoneTéléphone travail Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Email* ParentSans titre Mère Père Nom et Prénom*Adresse* Rue Ville Code postal *TéléphoneTéléphone travail Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Email* MèreNom et Prénom de la mére*Adresse Rue Ville Code postal Si différente de celle du père.*TéléphoneTéléphone travail Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Email* Poids de l'enfant*Médecin*Nom du médecinAdresseTéléphone Vaccins obligatoiresSi l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indication.Date du vaccin DTP* Date du dernier rappelAutres vaccinsNom du vaccinDate du vaccin Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Renseignements médicauxL’enfant suit-il un traitement médical ?*OUINONSi OUI, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine, marquées au nom de l’enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'enfant à t'il eu les maladies suivantes Rubéole Varicelle Angine Rhumatisme Scarlatine Coqueluche Otite Rougeole Oreillons Cochez les cases des maladies que votre enfant à déjà contracté.Autres maladies contractées AllergieVotre enfant à t'il des allergies connues?*OUINONAllergies de votre enfant Notez ici toutes les allergies commues de votre enfant. Vous pouvez ajouter des lignes en cliquant sur le + en bout de ligne.Informations complémentairesL’enfant a-t-il des problèmes de santé particuliers ? (maladie, accident, crise convulsive, opérations, hospitalisation…) :Recommandations utiles des parents AutorisationsMesures d'urgence*OUINONNous autorisons le personnel à prendre des mesures d’urgence nécessaires concernant la santé de notre enfant : (hospitalisation, SAMU, pompiers). Autorisation d'intervention chirurgicale*OUINONNous autorisons ou non, l’anesthésie de notre enfant, au cas où il serait victime d’un accident ou d’une maladie aigüe à évolution rapide et aurait à subir une intervention chirurgicale. Autorisation de sorties (pour les primaires)*OUINONJ’autorise ou non mon enfant à quitter seul les structures d’accueil de l’Association Bellevilloise pour l’Enfance.Sortie du périscolaire*OUINONj’autorise ou je n’autorise pas l’ABE à prendre des photos ou des films de mon enfant dans le cadre des activités du service de garde. Elles pourront être exploitées sur les documents internes à l’association, pour parution dans la presse ou toute autre utilisation (affiches, illustrations, site internet de l’ABE), ou sur les lettres des Belleville (Belleville infos mairie). Cette autorisation est valide pour le temps que mon enfant fréquentera les services de garde de l’ABE.Conditions de sortie*A cette heure préciseAutres (à la fin des devoirs, fin du périscolaire….) Sortie du centre de loisirs*OUINONA cette heure précise*Droit à l'image*OUINONj’autorise ou je n’autorise pas l’ABE à prendre des photos ou des films de mon enfant dans le cadre des activités du service de garde. Elles pourront être exploitées sur les documents internes à l’association, pour parution dans la presse ou toute autre utilisation (affiches, illustrations, site internet de l’ABE), ou sur les lettres des Belleville (Belleville infos mairie). Cette autorisation est valide pour le temps que mon enfant fréquentera les services de garde de l’ABE.Personne autorisée à venir chercher l'EnfantNomPrénomTéléphone FichiersJoindre des documentVous pouvez ici nous transmettre les documents necéssaire.Abonnement à nos newslettersMa première listeGardons le contact. Pour ne pas rater les news, abonnez vous aux newsletter qui vous intéressent. Pour cela rien de plus simple, sélectionnez les newletter souhaitées, validez le formulaire et vous serez abonnés.SIGNATURENom et prénom du signataire*Email de Confirmation* Date de la signature* SignatureApposez votre signature à l'aide votre souris ou de votre doigt si vous utilisez un écran tactile.CaptchaRecopiez les caractères de l'image dans le champs prévu. Cela nous permet de nous assurez que vous n’êtes pas un robot. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
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